強迫症的每一天

強迫症是焦慮症的一種，根據精神疾病診斷準則手冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV-TR, 孔繁鐘，2007)的定義，強迫症的主要特徵是當事人持續具有強迫思考或強迫行為的症狀，或是兩者都有，且這些不自主的強迫思考或強迫行為對當事人造成明顯的苦惱，甚至對工作、社交、生活造成明顯的影響。根據調查，約75%~91%的強迫症當事人同時患有強迫思考與強迫行為兩種症狀(引自Clark & Beck, 2009)。65%的當事人在青少年或成年早期(25歲以前)發病，強迫症的病程有時持續多年且慢性化，當事人遭遇壓力時更可能會造成症狀的惡化(黃政昌，2003)。強迫症的心理治療，可採用行為治療協助具有外顯強迫行為的當事人，藉由「暴露及不反應法(exposure/response prevention, E/RP)」的練習進行焦慮減除程序，以中斷儀式或行為(黃政昌，2003)。不過，缺乏外顯強迫行為，僅限於強迫思考的當事人，使用行為介入時可能會遭遇困難，需要考量與處理當事人的認知內涵(Clark & Beck, 2009)，因此，近年來認知行為治療成為處理強迫症當事人的方式之一(Schruers, Koning, Luermans, Haack, & Griez, 2005) 

一、     強迫症的類型

強迫症的特徵為重複、反覆而持續的想法或行為。強迫想法或行為的內容可能非常特別，並被個人的經驗、社會文化、重要生活事件所塑造，一般而言，強迫症的類型有以下(Clark & Beck, 2009)：

1.  骯髒或汙染：如「我碰到椅腳了，椅腳有碰到土，那麼我碰到我的臉，臉就會被弄髒了」。

2.  死亡與疾病：如「我不能碰到門把，因為門把有細菌會讓我得病」。

3.  懷疑安全性：如「我早上離開時有把房門關好嗎？」。

4.  暴力與傷害：如「我剛剛開車經過時有壓到那個行人嗎？」。

5.  性或吸引力：如「我對於小孩有性吸引力」。

6.  不道德或宗教：如「我對我信奉的神明有夠虔誠嗎？」。

7.  對稱/精確：關注秩序、對稱、精確、數字等。

    黃政昌(2003)研究指出，男性在「性的強迫思考」和「對稱/精確的強迫思考」高於女性、未婚者在「性的強迫思考」高於已婚者、強迫症的類型越多，症狀嚴重度越嚴重，生活品質也越差。治療時，須針對當事人的強迫症類型與嚴重程度做為介入處理的考量。

 二、     強迫症的認知模式

強迫症為焦慮症的一種，以認知治療的觀點，個體對焦慮的反應可用以下的路徑說明：

刺激à焦慮想法/評估à焦慮情緒

Beck、Emery和Greenberg(1985)認為過度的焦慮為個體警覺可能遭受到外在或內在的危險，而呈現出高度「易受傷害性(vulnerability)」的狀態，這種狀態是由誇大的認知歷程所引發的。個體面對危險時所促發的誇大認知歷程，有兩個評估階段，在初級威脅評估(primary appraisal of threat)時，個體覺察到刺激，但可能會對刺激有錯誤的判斷，並認為此威脅將引發嚴重的傷害，這時焦慮的個體進入次級再評估(secondary elaborative reappraisal)階段，便難以覺知情境中的安全部分，並低估自己處理危險的能力，而再次誇大危險層面(Clark & Beck, 2009)。由上述可知，過度的焦慮是一種對於威脅情境的誇大或錯誤判斷，而影響個體因應的能力。

    結合上述的焦慮模式說明與強迫症的症狀展現，強迫症的認知模式路徑為：

刺激à強迫想法à錯誤的評估或想法à引發強迫或中和(neutralization)行為à焦慮下降或控制

    由路徑中可發現強迫想法對於當事人評估危險的影響。強迫想法為當事人不想要的想法、畫面、或侵入到意識流並讓當事人難以接受，但這種侵入性的想法、畫面或衝動總會在一個脈絡下發生，可能是在特定的情境、情緒狀態或記憶(Clark & Beck, 2009)。因此，在治療時，了解當事人想法觸發的情境脈絡，並藉此了解自動化思考的內容是很重要的。

   從自動化思考的內涵中，可整理與推論出當事人的偏誤類型，常見的強迫症認知偏誤類型包含誇大的責任(inflated responsibility)、對想法的過度重視(overimportance of thoughts)、高估威脅(overestimation of threat)、重視想法的控制(importance of controlling thoughts)、無法容忍不確定(intolerance of uncertainty)，以及完美主義(perfectionism)(Clark, 2004)。這些偏誤類型讓當事人經歷初級威脅評估時，便錯誤的將威脅視為嚴重的傷害。表1為強迫症認知偏誤類型與定義。

表1 強迫症認知偏誤類型

資料來源：“Cognitive-behavioral therapy for OCD” (p. 112) by D. A. Clark, 2004, New York: Guilford Press.

   由於認知偏誤，強迫症當事人於初級威脅評估時會陷入推論的混淆(inferential confusion)，讓當事人對於情境做出一套言之成理且足以說服自己的假設，並將此假設用在進一步的推論上，但是強迫症的認知偏誤會讓當事人將想像的可能性，視為將發生的真實(O’Connor & Robillard, 1999)。其次，當事人生理上的焦慮反應也會讓其對於情境有不合理的判斷，甚至引發認知或行為上的逃避或中和策略(Clark & Beck, 2009)，這些讓當事人對於危險與未來有不合實際的預期與判斷，而影響因應的能力。

    在次級再評估時，強迫症當事人根據認知偏誤所形成的看法，評斷自己的處理能力與發展因應策略。為了要處理焦慮感，當事人常使用中和或儀式行為做為減緩焦慮的策略，譬如合理化自己的強迫行為、讓自己分心、自我批評、自我保證、從他人處尋求保證、逃避面對引發強迫症的情境等，但是上述的策略長期而言會對當事人造成不利的影響，反而更難以處理強迫症的想法與行為。例如：慣常使用中和策略反而讓自己更難以面對不舒服的情境、需要更多的保證與確定來降低焦慮、對於強迫想法的控制與留意更讓當事人對相關的刺激或想法有所反應，使得強迫想法更快出現等(Clark & Beck, 2009)。強迫想法的認知偏誤，以及不適當的因應策略使得當事人陷入惡性循環中，而可能加重強迫症的症狀。

 三、     強迫症的認知治療

強迫症的認知治療有七個治療的成分，在治療的概念中，治療師會先運用認知策略協助當事人調整認知偏誤，並納入暴露治療等行為技術作為當事人行為練習的策略，七個治療成分分述如下(Clark & Beck, 2009)： 

1.心理教育：

教導當事人認知治療對強迫症與焦慮的觀點，強迫想法中的認知偏誤、以及強迫症當事人會試圖採用中和以減少焦慮對疾病的影響等。教導時，讓當事人了解一般人也會有一些侵入式且讓人不想要的想法，這可以減少當事人對強迫想法的過度在意與重視。接著，治療師可和當事人討論一兩個較不困擾的強迫想法，並探討在何種詮釋下會讓當事人對情境有過度的警覺或偏誤。治療師可比較當事人較不困擾的強迫想法以及較為困擾的強迫想法，以了解當事人強迫想法的類型與推論過程。

2.運用認知評估處理強迫想法：

教導當事人使用後設思考評估強迫想法，治療師可用以下問句幫助當事人評估強迫想法—是甚麼讓這個(強迫)想法對你如此重要？這個想法的重要性為何？這個想法反映出你的個性或是價值觀嗎？這個想法有讓你感到難過或害怕的部分嗎？你擔心任何可能的負向結果嗎？最糟的結果會如何？這個想法的哪個部分吸引你注意，而讓你很難忽視它？如果你沒辦法擺脫想法或是完成強迫儀式，會發生甚麼事情？等，這些問句可以幫助治療師理解當事人困擾的認知偏誤。

3.認知重建：

目的為減少當事人對事件誇大的評估，認知重建之前得找出當事人偏誤的類型。治療師可使用往下想技巧、請當事人紀錄自己和他人對危險評估的內容、劃出責任餡餅讓當事人評估對事件責任的分配、請當事人持續的思考強迫想法，再從現實檢核找尋災難發生的頻率與證據、紀錄強迫想法造成的負向影響、以漸進的方式減少當事人的強迫行為等。認知重建可幫助當事人做心理準備，以在後續挑戰暴露法等行為演練。

4.替代解釋：

治療師教導當事人，讓其了解「強迫想法是對刺激的過度災難式評估，使用中和等策略會讓焦慮情緒獲得暫時控制，但長期以來會使強迫想法更為活躍、發生頻率更高，以被動的態度面對強迫想法，才能漸漸減少焦慮」。治療師可和當事人合作書寫適合當事人狀況的替代想法，提高當事人對替代想法的接受度。

5.預防症狀反應重現：

避免強迫症當事人發展中和或心理控制策略逃離焦慮情境是重要的。運用焦慮階層與暴露法可減少當事人症狀反應的再現，有效的暴露治療通常要做60-90分鐘，可先在治療時練習，再讓當事人回家繼續練習。

6.行為實驗：

認知治療運用行為實驗，調整當事人對危險的偏誤想法。強迫症的行為練習大多包含暴露法的設計，目的為檢驗當事人的偏誤信念，如預期的危險、誇大的個人責任、對強迫想法企圖努力控制等。譬如要求一直想控制強迫想法的當事人，一周內幾天可努力控制，幾天可放棄控制，請當事人紀錄控制與無控制的狀況並討論。

7.復發預防：

在治療結束前，治療師和當事人討論有效處理症狀的認知與行為策略，鞏固當事人的學習，可書寫因應卡，內涵當事人的替代想法、行為練習步驟等，讓當事人有因應症狀復發的策略。

五、結語

    強迫症的認知治療須考量當事人的強迫症類型、認知偏誤內容、推論與評估危險的歷程，並運用與教導認知治療的策略，讓當事人減少對處理焦慮的中和反應，讓當事人在初期與次級評估歷程中，對情境發展合乎實際的評估與結果預期，以發揮與運用處理危機的能力與資源。

出處(張勻銘諮商心理師)